独立行政法人労働者健康安全機構 愛媛労災病院

　この度、独立行政法人労働者健康安全機構愛媛労災病院におきまして、２件の個人情報漏えい事案が発生いたしました。患者様やご家族、関係者の皆様に多大なるご迷惑をおかけすることになりましたことを深くお詫び申し上げます。今後、再発防止に向け、より一層の個人情報管理を徹底してまいります。

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　記

 

【事案１　予約票の誤交付】

１.事案の概要

　　 歯科医師が患者Ａ氏に次回の診察日が記載された予約票を渡す際に、患者Ｂ氏の予約票を誤って

　　 渡してしまい、患者Ｂ氏の個人情報が漏えいしたもの。

２.漏えいした個人情報

　　 患者Ｂ氏の氏名・患者ＩＤ・受診科・予約日時・主治医氏名

３.事案の経緯

　　 発生日：令和７年６月１０日

　　　・患者Ｂ氏には治療後、歯科衛生士が予約票を渡していたが、歯科医師が電子カルテに患者Ｂ氏の記録を

　　　　行ったことから、患者Ｂ氏の予約票が印刷され、プリンタに残っていた。

　　　・歯科医師は患者Ａ氏の治療後、電子カルテに記録を行い、予約票を出力したのち、プリンタから先に

　　　　印刷されていた患者Ｂ氏の予約票を取り、患者Ａ氏に予約票を渡す際に予約票の氏名を確認せず誤って

　　　　交付した。

　　　・患者Ａ氏は帰宅後、予約票をみて予約時間を確認したところ、患者Ｂ氏の予約票であったことから、

　　　　病院に連絡し、個人情報漏えいが発覚した。

　　　・翌日、患者Ａ氏宅に赴き、謝罪を行うとともに、患者Ｂ氏の予約票を回収し、患者Ａ氏の予約票を交付

　　　　した。

　　　　患者Ａ氏からは患者Ｂ氏の個人情報については口外しないとの確認をしており、個人情報漏えいの

　　　　拡大はないものと認識している。

　　　・患者Ｂ氏には経緯を説明し謝罪、了承された。

４.原因

　　　・担当医師が患者に予約票を渡す際に予約票の氏名と本人の氏名を確認しなかったこと。

５.再発防止策

　　　・患者に書類を渡す際は、患者さんご本人にも名乗っていただき、書類に書　かれている名前が間違いない

　　　　かを職員が確認したうえで、必ず患者さんご本人に確認を行うことを徹底する。

　　　・職員一人一人がマニュアルの再確認を行い、必ず手順通りに本人確認を行うことを全職員に再徹底する。

　　　・個人情報の取り扱いについて、職員の更なる意識改革のため、個人情報保護研修会の実施や、文書等で

　　　　全職員に再徹底を行う。

 

【事案２　退院時処方に別の患者さんの書類が紛れていた事案】

１.事案の概要

　 　施設に入所中の患者Ａ氏の退院処方（お薬）を、当院薬剤師が施設職員に渡した際に、患者Ｂ氏の

　 　書類が紛れていることに気づかず、翌日、施設職員が患者Ｂ氏の書類を持参したことで、患者Ｂ氏の

　　 個人情報漏えいが発覚したもの。

２.漏えいした個人情報

　　 患者Ｂ氏の氏名、患者ＩＤ、生年月日、性別、受診科、処方内容、主治医氏名、入院病棟名、部屋番号

３.事案の経緯

　　 発生日：令和７年６月２６日

　　　・施設に入所中の患者Ａ氏の退院処方を主治医が電子カルテでオーダーを入力し、薬剤部のプリンタに

　　　　患者Ａの処方箋、処方箋（控）、薬袋、薬剤情報を出力した。

　　　・同時刻に病棟薬剤師が患者Ｂ氏のお薬説明書を作成するために「持参薬処方」を行ったところ、

　　　　患者Ｂ氏の「処方チェックシート」が自動的に薬剤部のプリンタに出力された。

　　　・調剤薬剤師が患者Ａ氏の退院処方の調剤を行い、患者Ａ氏の主治医がオーダーでプリンタに出力した

　　　　書類の中に、すでに出力されていた患者Ｂ氏の「処方チェックシート」が紛れていることに気づかず、

　　　　患者Ａ氏の処方（薬）の監査用のカゴに書類と処方（薬）を入れて、監査薬剤師にまわした。

　　　・監査薬剤師は「処方チェックリスト」が書類の中に入っていることには気づいたが、氏名の確認を怠り、

　　　　処方（薬）を処方箋、処方箋（控）で確認し、薬袋、お薬情報と患者Ｂ氏の「処方チェックリスト」を

　　　　ホッチキスでまとめて綴じ、ナイロン袋に入れた。

　　　・患者Ａ氏は施設に入所中で、施設に帰るため、午前中に退院し、患者Ａ氏の処方（薬）については、

　　　　午後、患者Ａが入所している施設の職員が当院薬剤部に取りに来た。

　　　　その際、薬剤師は施設職員に患者Ａ氏の名前を確認し、処方した薬の内容は確認したものの、

　　　　ホッチキスでまとめて綴じた書類の氏名の確認を怠り、その書類と処方（薬）が入っているナイロン袋を

　　　　手渡した。

　　　・翌日、施設職員が患者Ｂ氏の「処方チェックリスト」が紛れていたと当院薬剤部に持参し、患者Ｂ氏の

　　　　個人情報漏えいが発覚した。

　　　・薬剤部長が施設職員に謝罪するとともに、施設職員は患者Ｂ氏の個人情報については口外しないとの確認

　　　　をしており、個人情報漏えいの拡大はないものと認識している。

　　　・患者Ｂ氏には経緯を説明し謝罪、了承された。

 

４.原因

　　　・調剤者、監査者、施設職員に薬を渡した薬剤師ともに、書類の氏名の確認ができていなかった。

　　　・処方チェックシート出力時の対応手順が不明確であり、統一した対応ができていなかった。

５.再発防止策

　　　・処方（薬）の調剤、監査時には、書類の氏名の確認を徹底する。

　　　・調剤、監査後、患者、家族等に処方（薬）を渡す際は、患者さん、患者家族等に氏名を名乗って

　　　　いただき、職員が書類を確認したうえで、手渡す方に１枚ずつ書類を見せ、氏名が合っているか

　　　　確認することを徹底する。

　　　・処方チェックシート出力時の対応手順が明記されていなかったため、業務手順をマニュアルに明記した。

 

　以上、今回の事態を重く受け止め、個人情報の管理につきましては、職員に教育を徹底し、再発防止に

努めてまいります。

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　独立行政法人労働者健康安全機構

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　愛媛労災病院